Questionnaire Detox

1. Informations générales

2. Détoxication

1Habitudes

Consommez-vous des substances excitantes ? (café, thé, cigarettes, coca...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous de l’alcool ? (vin, apéritif, digestif) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous des produits sucrés ? (bonbons, sodas, biscuits...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous des produits alimentaires industriels et transformés ? (chips, frites, plats cuisinés...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Utilisez-vous des matières grasses de cuisson ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Quel est votre temps de mastication ? (>= 20sec = 0 ; <= 15sec = 1 ; <= 10sec = 2 ; <= 5sec = 3) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à éviter tout effort physique ? (escaliers/ascenseur) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

2Environnement

Êtes-vous exposé(e) à des produits toxiques sur votre lieu de travail ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous exposé(e) à une ville ou un environnement pollué ? (diesel, transports) 0 = Ville - 10 000 habitants, 1 = Ville 10 000 habitants, 2 = Ville 50 000 habitants, 3 = Ville + de 100 000 habitants,
Buvez-vous l’eau du robinet ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Prenez-vous un traitement médicamenteux ou allopathique ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,