Questionnaire santé

Bilan général

Le questionnaire que vous allez renseigner a pour objectif de donner une vision globale de votre santé. Il permettra en dépistant certains déséquilibres fonctionnels, une meilleure prise en charge.

Les étapes sont simples :

  • Votre fiche personnelle
  • Un questionnaire sur les thèmes suivants :
    • 1. Habitudes et comportements alimentaires
    • 2. Détox
    • 3. Equilibre intestinal
      • 3.1 Symptômes intestinaux
      • 3.2 Manifestations extra digestives
      • 3.3 Habitudes alimentaires
      • 3.4 Impact des troubles gastro-intestinaux sur la vie quotidienne
    • 4. Equilibre Acido-basique
    • 5. Neurotransmetteurs
  • Une Synthèse : Equilibre des sphères digestives et nerveuses

Par la suite, le professionnel de santé pourra vous proposer des solutions adaptées et individualisées en nutrition, micronutrition et phytothérapie, en fonction de votre âge, de votre mode de vie et de vos symptômes.

Bon questionnaire.

Fiche personnelle

1. Habitudes et comportements alimentaires

1En général

Je mange de tout sans faire attention aux quantités 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je fais un gros repas le soir 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je mange au restaurant plus de 3 fois par semaine 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je grignotte entre les repas 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je consomme plus de 2 sucreries par jour 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je bois peu, moins d’1/2L par jour 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Manger est pour moi une obligation 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je suis souvent des régimes 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,

2A table

Lorsque je mange, je me ressers 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je mange quand je le peux sans me fixer une heure précise 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je ne prends pas le temps de mâcher mes aliments 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Lorsque je mange, cela dure (en minutes) 1 = 30 minutes, 2 = 20 minutes, 3 = 15 minutes, 4 = 10 minutes,

3Motivation

J’ai du mal à aller au bout de mes projets 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
La réalisation de mon objectif pondéral me semble difficile 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Ma décision de faire un régime est influencée par mon environnement 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je fuis mon image 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
J’ai tendance à éviter tout effort physique contraignant 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,

4Émotions

La nourriture m’obsède 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Je me sens incompris(e) 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Lorsque je fais des écarts je culpabilise 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,
Le stress me pousse à manger 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours,

2. Détox

1Habitudes / environnement

Consommez-vous des substances stimulantes ? (café, thé noir, cigarettes...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous de l’alcool ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous des produits sucrés ? (bonbons, sodas, jus de fruits, biscuits...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Mangez-vous des aliments industriels ? (graisses staurées, sels...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Mangez-vous vite ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous exposé(e) à des produits toxiques sur votre lieu de travail ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous exposé(e) à un environnement pollué ? (ex : grande ville) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Buvez-vous l’eau du robinet ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à éviter volontairement tout effort physique ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Prenez-vous différents traitements médicamenteux ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

2Désordres physiques

Souffrez-vous de maux de tête ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Souffrez-vous fréquemment d’infections pulmonaires et/ou ORL ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous les yeux irrités, secs et/ou rouges ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Souffrez-vous de troubles digestifs ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Souffrez-vous de problèmes de peau ? (eczema, peau sèche...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous le teint terne et/ou des cernes sous les yeux ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Souffrez-vous de douleurs musculaires et/ou articulaires ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des troubles urinaires ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Souffrez-vous d’une mauvaise haleine et/ou d’une forte odeur corporelle ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous sentez-vous fatigué(e) ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

3.1. Equilibre intestinal partie 1

1Symptômes intestinaux

Souffrez-vous de diarrhées ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de constipation ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous d'une alternance de diarrhées et/ou constipation ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de douleurs abdominales ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de remontées acides ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de brûlures à l'estomac ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Ressentez-vous une sensation d'inconfort intestinal ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de nausées ou de vomissements ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de ballonnements ou de flatulences ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous contasté une fréquence anormale des selles ? (moins de 3 fois par semaine ou plus de 3 fois par jour) 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous des selles de consistance anormale (molles, dures, collantes...) ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Ressentez-vous un sentiment d'évacuation incomplète des selles ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Ressentez-vous un besoin pressant d'aller à la selle ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
En cas de douleurs, vous sentez-vous soulagé(e) par la défécation ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Ressentez-vous le besoin de réaliser un effort pour aller à la selle ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous remarqué la présence de mucus dans vos selles ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

3.2. Equilibre intestinal partie 2

1Manifestations extra digestives

Ressentez-vous des douleurs dorsales/musculaires et/ou articulaires ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous d'infections ORL à répétition ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Présentez-vous des troubles cutanés ? (eczéma, psoriasis, urticaires, acné,...) 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de troubles de l'humeur ? (irritabilité, anxiété, déprime) 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de troubles de la mémorisation et/ou de la concentration ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous eu des fièvres inexpliquées ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Souffrez-vous de maux de tête? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Ressentez-vous de la fatigue et/ou de la somnolence ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous constaté une perte de poids involontaire ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous des difficultés de récupération après avoir pratiqué une activité sportive ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

3.3. Equilibre intestinal partie 3

1Habitudes alimentaires

Mangez-vous plus de 5 fruits et légumes par jour ? 0 = souvent, 1 = parfois, 2 = rarement, 3 = jamais,
Mangez-vous rapidement, sur le pouce ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Mangez-vous à des heures irrégulières ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Consommez-vous régulièrement des fast-foods, snacks, pizzas, etc... ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous manifesté des réactions d'allergie(s) alimentaires ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous manifesté des réactions d'intolérance(s) alimentaires ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

3.4. Equilibre intestinal partie 4

1Impact des troubles gastro-intestinaux sur la vie quotidienne

La présence de douleurs affecte-t-elle votre qualité de vie? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Vos douleurs vous préoccupent-elles au cours de votre journée ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Vos douleurs vous empêchent-elles de manger à votre faim ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
Avez-vous manifesté des réactions d'intolérance ou d'allergie à certains aliments ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,
À votre arrivée dans un nouvel endroit, repérez-vous systématiquement les toilettes ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

4. Equilibre acido-basique

1En général

Combien de fruits et légumes mangez-vous par jour ? 0 = Plus de 5, 1 = De 3 à 4, 2 = De 0 à 2,
Mangez-vous des sucreries ? 0 = Jamais, 1 = 1 à 3 fois / semaine, 2 = Plus de 3 fois / semaine,
Faites-vous du sport ? 0 = Tous les jours, 1 = 2 à 3 fois / semaine, 2 = Jamais,
Consommez-vous de l’alcool ? 0 = Jamais, 1 = 1 à 3 fois / semaine, 2 = Plus de 3 fois / semaine,
Buvez-vous des sodas ? 0 = Jamais, 1 = 1 à 3 fois / semaine, 2 = Plus de 3 fois / semaine,
Consommez-vous de la viande et du poisson ? 0 = Jamais, 1 = 2 à 3 fois / semaine, 2 = A chaque repas,
Buvez-vous suffisamment d’eau chaque jour ? 0 = Plus de 2 L / jour, 1 = Entre 1 et 2 L / jour, 2 = Moins de 1 L / jour,
Souffrez-vous souvent de stress au travail ou dans votre vie privée ? 0 = Non, 1 = Modérément, 2 = Oui,
Prenez-vous des médicaments ? 0 = Jamais ou exceptionnellement, 1 = Régulièrement, 2 = Tous les jours,
Votre sommeil est-il ? 0 = Satisfaisant, 1 = Non reposant, 2 = Insuffisant,
Fumez-vous? 0 = Non, 1 = Au maximum 5 cigarettes / jour, 2 = Plus de 5 cigarettes / jour,

5. Neurotransmetteurs

1Déficience en Dopamine

Ressentez-vous une baisse de motivation ou une perte d’intérêt pour vos activités habituelles ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à vous replier sur vous-même ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Reportez-vous au lendemain ce que vous avez à faire ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des difficultés à sortir du lit le matin ? Êtes-vous irritable au réveil ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous une fatigue permanente non atténuée par le sommeil ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

2Déficience en Noradrénaline

Ressentez-vous un manque d’énergie ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous sentez-vous déprimé(e), d’humeur triste, avez-vous une sensibilité exacerbée ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Manquez-vous de confiance en vous ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous moins de plaisir pour des choses qui vous faisaient plaisir auparavant ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous une baisse de libido ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous également une fatigue morale ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

3Déficience en Sérotonine

Vous sentez-vous irritable, impatient(e) ou agressif(ve) ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous d’humeur changeante ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous stressé(e), dépassé(e) par des soucis personnels ou professionnels ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous attiré(e) vers le sucré ou les féculents surtout en fin de journée ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des comportements addictifs (sport intensif, tabac, grignotage, alcool...) ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des difficultés à trouver le sommeil ou à vous rendormir ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

4Déficience en GABA

Vous sentez-vous anxieux/se et inquiet/ète? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Réussissez-vous à mémoriser les numéros de téléphone? 0 = Souvent, 1 = Parfois, 2 = Rarement, 3 = Jamais,
Avez-vous besoin de lire plusieurs fois un paragraphe? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous sentez-vous souvent nerveux/se ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous aimez faire plusieurs choses à la fois, mais vous ne pouvez souvent pas décider quoi faire en premier ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à être superactif/ve ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

5Déficience en Mélatonine

Quelle est votre durée d’endormissement ? 0 = immédiat, 1 = 15 minute, 2 = 30 minutes, 3 = 1H et plus,
Avez-vous tendance à vous endormir après minuit ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des réveils nocturnes sans réendormissement ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des réveils nocturnes avec difficultés de ré-endormissement ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous besoin de faire une sieste l’après-midi ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Prenez-vous un traitement de phytothérapie, allopathique pour vous endormir ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,