Questionnaire Bilan Général

1. Informations générales

2. Alimentation

1Consommation de protéines

Portion(s) de viande / oeuf (Protéines : 150g à 200g de viande = 2 œufs) 0 = 1 fois par jour, 1 = 2 fois par jour, 2 = 3 fois par jour, 3 = 0 ou + de 3 fois par jour,
Portion(s) de poissons gras (saumon, sardine, maquerau etc…) (Protéines : 150g à 200g de poisson = 2 œufs) 0 = 3 fois par semaine, 1 = 2 fois par semaine, 2 = 1 fois par semaine, 3 = 0 fois par semaine,
Portion(s) de laitages et fromages (1 bol de lait = 1 yaourt = 1 part de fromage (environ 1/8 de camembert)) 0 = 1 fois par jour, 1 = 2 fois par jour, 2 = 3 fois par jour, 3 = 0 ou + de 3 fois par jour,

2Consommation de produits céréaliers

Portion(s) de pain et céréales raffinés (exemples : pain blanc, les pâtes non complètes, le riz blanc, l'avoine, le seigle et l’orge) 0 = 0 fois par jour, 1 = 2 fois par jour, 2 = 1 à 2 fois par jour, 3 = 3 fois par jour,
Portion(s) de pain et céréales complets 0 = 3 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 1 fois par jour, 3 = 0 fois par jour,
Portion(s) de féculents (pâtes, riz, pommes de terre, légumineuses) 0 = 3 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 1 fois par jour, 3 = 0 fois par jour,

3Consommation de fruits et légumes

Crudités 0 = 3 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 1 fois par jour, 3 = 0 fois par jour,
Légumes 0 = 3 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 1 fois par jour, 3 = 0 fois par jour,
Fruits (1 fruit = 1 salade de fruit = 1 compote) 0 = 3 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 1 fois par jour, 3 = 0 fois par jour,

4Consommation de sucres et de sel

Sucreries (20cl de boisson sucrée = 1 barre chocolatée = 1 gâteau = 1 croissant = 5 bonbons) 0 = 0 fois par jour, 1 = 1 fois par jour, 2 = 1 à 2 fois par jour, 3 = 3 fois par jour,
Quelle quantité de sel consommez-vous ? (1 portion = 1 cuillère à café) 0 = 0 c. à café, 1 = 1 c. à café, 2 = 1,5 c. à café, 3 = 1 c. à café et +,
Combien de c. à café de sucre consommez-vous par jour ? (1 fruit = 1 salade de fruit = 1 compote. Indiquer également l’ajout de sucre dans un yaourt, gâteau ou boissons chaudes) 0 = 0 c. à café, 1 = 1 c. à café, 2 = 1 à 2 c. à café, 3 = + de 2 c. à café,

5Types d’huiles

Quel(s) type(s) d’huile(s) utilisez-vous ? 0 = Huiles vierges, colza, lin ou noix, 1 = Huile d’olive, 2 = Huile de tournesol ou arachide, 3 = Huiles raffinées, beurre,
Combien de cuillère(s) à soupe consommez-vous d’huile vierge crue par jour ? (Une huile végétale sera qualifiée de vierge ou raffinée selon son mode d’extraction. Huile vierge : extraction par première pression à froid; huile raffinée : extraction par solvants) 0 = 3 c. à soupe, 1 = 2 c. à soupe, 2 = 1 c. à soupe, 3 = 0 c. à soupe,
Utilisez-vous des matières grasses (Beurre, huiles raffinées) pour la cuisson ? 0 = 0 fois par jour, 1 = 1 fois par jour, 2 = 2 fois par jour, 3 = 3 fois par jour,

6Modes de cuisson

Friture 0 = 0 fois par jour, 1 = 1 fois par jour, 2 = 1 à 2 fois par jour, 3 = 3 fois par jour,
Grillade, micro-ondes 0 = 0 fois par jour, 1 = 1 fois par jour, 2 = 1 à 2 fois par jour, 3 = 3 fois par jour,
Cuisson à l'eau, mijotée ou à la vapeur 0 = 3 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 1 fois par jour, 3 = 0 fois par jour,

7Consommation de boissons

Portion(s) d'eau (1L = 4 verre et café et thé compris) 0 = 2 L, 1 = 1 L à 1,5 L, 2 = 1 L, 3 = moins d'1 L,
Portion(s) de café et thé noir 0 = 0 à 1 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 2 à 3 fois par jour, 3 = + de 3 fois par jour,
Portion(s) d'alcool et de vin (1 portion = 1 verre) 0 = 0 fois par jour, 1 = 1 à 2 fois par jour, 2 = 2 fois par jour, 3 = 3 fois par jour,

3. Digestion

1Antécédents digestifs personnels et familiaux

Est-ce qu’un membre de votre famille (père, mère, frères, sœurs, grands-parents, vous y compris) souffre ou a souffert des affections suivantes ? (Cochez la ou les cases qui vous concernent.)
Antécédents personnels Antécédents familiaux
Allergie
Diabète
Maladie cœliaque
Maladie de Crohn
Psoriasis
Rhumatismes inflammatoires
Cancers digestifs

2Fragilité digestive

Infections digestives (gastroentérite, gingivite, aphtes) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Troubles digestifs (diarrhées, constipation, alternances diarrhées/constipation, douleurs) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Intolérance alimentaire (laitage, gluten...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Fatigue 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Troubles de l’humeur 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Migraines 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Douleurs traînantes des articulations 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Asthme 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Eczéma, urticaire et autres problèmes de peau 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

4. Détoxication

1Habitudes

Consommez-vous des substances excitantes ? (café, thé, cigarettes, coca...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous de l’alcool ? (vin, apéritif, digestif) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous des produits sucrés ? (bonbons, sodas, biscuits...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Consommez-vous des produits alimentaires industriels et transformés ? (chips, frites, plats cuisinés...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Utilisez-vous des matières grasses de cuisson ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Quel est votre temps de mastication ? (>= 20sec = 0 ; <= 15sec = 1 ; <= 10sec = 2 ; <= 5sec = 3) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à éviter tout effort physique ? (escaliers/ascenseur) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

2Environnement

Êtes-vous exposé(e) à des produits toxiques sur votre lieu de travail ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous exposé(e) à une ville ou un environnement pollué ? (diesel, transports) 0 = Ville - 10 000 habitants, 1 = Ville 10 000 habitants, 2 = Ville 50 000 habitants, 3 = Ville + de 100 000 habitants,
Buvez-vous l’eau du robinet ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Prenez-vous un traitement médicamenteux ou allopathique ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

5. Troubles généraux

1Troubles digestifs

J'ai des douleurs abdominales 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des remontées acides et des brûlures d’estomac 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des nausées ou des vomissements 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des ballonnements ou des flatulences 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Je souffre de diarrhées, de constipation ou d’une alternance diarrhées/constipation 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

2Troubles cutanés

J’ai la peau sèche, les cheveux et ongles cassants 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Je fais des crises d’eczéma 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai de l’acné 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des poussées d’herpès au niveau du visage 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

3Troubles circulatoires

J’ai les jambes lourdes 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Je fais de l’œdème (chevilles, mains, doigts...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai les extrémités froides 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des fourmillements aux extrémités 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des troubles avant les règles (seins tendus, douleurs, fatigue...) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Je me sens irritable ou déprimée avant mes règles 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

4Troubles infectieux

Je souffre d’infections ORL (bronchites, maux de gorge, angines, etc) 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des infections urinaires 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des infections génitales 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des infections digestives 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des infections cutanées 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

5Troubles articulaires et osseux

J’ai des douleurs au niveau du dos et/ou du cou 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai des douleurs musculaires ou tendineuses 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Je me blesse quand je fais du sport 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
J’ai de l’arthrose 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

6. Humeur

1Profil Dopamine

Ressentez-vous une baisse de motivation ou une perte d’intérêt pour vos activités habituelles ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à vous replier sur vous-même ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Reportez-vous au lendemain ce que vous avez à faire ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des troubles du sommeil ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous une fatigue permanente non atténuée par le sommeil ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

2Profil Noradrénaline

Ressentez-vous un manque d’énergie ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous sentez-vous déprimé(e), d’humeur triste, avez-vous une sensibilité exacerbée ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Manquez-vous de confiance en vous ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous moins de plaisir pour des choses qui vous faisaient plaisir auparavant ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous une baisse de libido ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous également une fatigue morale ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

3Profil GABA

Vous sentez-vous nerveux/se et inquiet/ète? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Réussissez-vous à mémoriser les numéros de téléphone? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous besoin de lire plusieurs fois un paragraphe? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous sentez-vous nerveux/se ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous aimez faire plusieurs choses à la fois, mais vous ne pouvez souvent pas décider quoi faire en premier ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à être superactif/ve ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

4Profil Sérotonine

Vous sentez-vous irritable, impatient(e) ou agressif(ve) ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous d’humeur changeante ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous stressé(e), dépassé(e) par des soucis personnels ou professionnels ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous attiré(e) par le sucré toute la journée ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des comportements addictifs (sport intensif, tabac, grignotage, alcool...) ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des difficultés à trouver le sommeil ou à vous rendormir ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

5Profil Mélatonine

Quelle est votre durée d’endormissement ? 0 = immédiat, 1 = 15 minute, 2 = 30 minutes, 3 = 1H et plus,
Avez-vous des réveils nocturnes sans réendormissement ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Souffrez-vous de fatigue au réveil, difficultés à sortir du lit ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des somnolences au cours de la journée ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Prenez-vous un traitement phyto, allopathique pour vous endormir ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,