Questionnaire santé

Bilan Equilibre intestinal

Prénom

Nom

Prise de médicaments :

Si oui, lesquels :

Êtes-vous atteint(e) d’une pathologie chronique ?

Si oui, laquelle :

Prise d’antibiotiques

Avez-vous des antécédents familiaux ou personnels (cancer colo-rectal, maladie coeliaque, maladies chroniques inflammatoires de l’intestin)

Téléphone

Date de naissance

1Habitudes alimentaires

Mangez-vous plus de 5 fruits et légumes par jour ? 0 = souvent, 1 = parfois, 2 = rarement, 3 = jamais,

Mangez-vous rapidement, sur le pouce ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

Mangez-vous à des heures irrégulières ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

Consommez-vous régulièrement des fast-foods, snacks, pizzas, etc... ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

Avez-vous manifesté des réactions d'allergie(s) alimentaires ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

Avez-vous manifesté des réactions d'intolérance(s) alimentaires ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,