Questionnaire Neurotransmetteurs

1. Informations générales

2. Humeur

1Profil Dopamine

Ressentez-vous une baisse de motivation ou une perte d’intérêt pour vos activités habituelles ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à vous replier sur vous-même ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Reportez-vous au lendemain ce que vous avez à faire ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des troubles du sommeil ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous une fatigue permanente non atténuée par le sommeil ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

2Profil Noradrénaline

Ressentez-vous un manque d’énergie ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous sentez-vous déprimé(e), d’humeur triste, avez-vous une sensibilité exacerbée ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Manquez-vous de confiance en vous ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous moins de plaisir pour des choses qui vous faisaient plaisir auparavant ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous une baisse de libido ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Ressentez-vous également une fatigue morale ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

3Profil GABA

Vous sentez-vous nerveux/se et inquiet/ète? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Réussissez-vous à mémoriser les numéros de téléphone? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous besoin de lire plusieurs fois un paragraphe? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous sentez-vous souvent nerveux/se ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Vous aimez faire plusieurs choses à la fois, mais vous ne pouvez souvent pas décider quoi faire en premier ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous tendance à être superactif/ve ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

4Profil Sérotonine

Vous sentez-vous irritable, impatient(e) ou agressif(ve) ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous d’humeur changeante ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous stressé(e), dépassé(e) par des soucis personnels ou professionnels ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Êtes-vous attiré(e) par le sucré toute la journée ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des comportements addictifs (sport intensif, tabac, grignotage, alcool...) ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des difficultés à trouver le sommeil ou à vous rendormir ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,

5Profil Mélatonine

Quelle est votre durée d’endormissement ? 0 = immédiat, 1 = 15 minute, 2 = 30 minutes, 3 = 1H et plus,
Avez-vous des réveils nocturnes sans réendormissement ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Souffrez-vous de fatigue au réveil, difficultés à sortir du lit ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Avez-vous des somnolences diurnes ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,
Prenez-vous un traitement phyto, allopathique pour vous endormir ? 0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent,