Questionnaire santé

Bilan Equilibre intestinal

Prénom

Nom

Prise de médicaments :

Si oui, lesquels :

Êtes-vous atteint(e) d’une pathologie chronique ?

Si oui, laquelle :

Prise d’antibiotiques

Avez-vous des antécédents familiaux ou personnels (cancer colo-rectal, maladie coeliaque, maladies chroniques inflammatoires de l’intestin)

Téléphone

Date de naissance

1Impact des troubles gastro-intestinaux sur la vie quotidienne

La présence de douleurs affecte-t-elle votre qualité de vie? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

Vos douleurs vous préoccupent-elles au cours de votre journée ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

Vos douleurs vous empêchent-elles de manger à votre faim ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

Avez-vous manifesté des réactions d'intolérance ou d'allergie à certains aliments ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,

À votre arrivée dans un nouvel endroit, repérez-vous systématiquement les toilettes ? 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent,